Af Inger Anneberg

Økonomiske midler og den nødvendige tid til tværfaglige uddannelsesforløb for hele personalet er et must, når det handler om rehabilitering af børn og unge med en erhvervet hjerneskade – og institutionerne skal lære at se bort fra, om folk er fastansatte eller vikarer, når det gælder opkvalificering. Alle skal betragtes som ligeværdige samarbejdspartnere, og forældrene til børnene kan indgå som et selvstændigt team, lyder rådet fra Børnecenter for Rehabilitering i Virum, som i et projekt har sat fokus på tværfaglig kompetenceudvikling i forbindelse med anvendelsen af ABC-koncepterne.  
 
Videre- og efteruddannelse skal ikke kun være for det faste personale i institutionerne. Det bør i lige så høj grad komme vikarerne til gode. Øget viden i hele personalegruppen , på tværs af fag, er helt afgørende, uanset om du er vikar eller fastansat.
Det fastslår leder og personale på Børnecenter for Rehabilitering i Virum.

Centret, der har en landsdækkende funktion, men primært tager sig af østdanske børn og unge med erhvervet hjerneskade, har haft fokus på kompetenceudvikling af personalet i projektet: ”Anvendelse af ABC-koncepterne i genoptræning af børn og unge med erhvervet hjerneskade i et fase-3 tilbud.”

Leder af centret, specialist i børneneuropsykologi, Dorte Gottlieb, pointerer, at det har løftet hele faggruppen at arbejde ud fra et fælles koncept, og det vil være alt for snævert kun at lade de fastansatte, som har været på stedet i mange år, få andel i et kompetenceløft.

Det bekræfter projektkoordinator Eva Ejlersen Wæhrens, tidligere ledende terapeut på Kurhus, Rehabiliteringscenter for hjerneskadede, nu phd-studerende ved Parker Instituttet.

- Hvis man følger det princip, at det kun er de fastansatte, der skal på kurser, bliver det sådan, at de, der i forvejen ved mest bliver ved med at få fyldt på, mens de unge og uerfarne ved mindre – men samtidig har det samme ansvar som de fastansatte. Det giver ikke mening. Men selvfølgelig skal man være meget opmærksom på, hvem der går ud af døren – og hvilken viden, de tager med sig, for det kræver, at man på arbejdspladsen går ind og supplerer med ny viden. Min erfaring er, at hvis man arbejder tværfagligt er det et must at sørge for undervisning, uddannelse og vidensopsamling – og at der skal sættes økonomiske midler og tid af til det. Jeg har som leder selv i mange år praktiseret ikke at tage hensyn til, om folk var fastansatte eller vikarer, når det drejede sig om opkvalificering og kompetenceudvikling, men alene set på, hvilken viden vi skal have for at opnå optimal rehabilitering. Det er summen af viden, der er afgørende, ikke om folk har de rigtige ansættelsesvilkår.

Baggrunden og formål
Formålet med det projekt, som Børnecenter for Rehabilitering i Virum har fået støtte til fra Socialministeriets sats-pulje i 2004, er at opnå større intensitet og kontinuitet i barnets træning ved at implementere ABC-koncepterne tværfagligt.

Desuden vil man give forældrene viden og redskaber til at anvende koncepterne i hverdagen ved almindelige aktiviteter i hjemmet.

Baggrunden for projektet var især et ønske om at etablere fælles, tværfaglige behandlingsprincipper for de børn, der har motoriske problemer, sensoriske problemer og perceptuelle problemer. Ønsket var at skabe kontinuitet i barnets genoptræningsforløb ved at anvende samme behandlingsprincipper, som benyttet i fase 1 og 2  på sygehusene.

De udvalgte indsatsområder er følgende:

• Siddestilling 
• Gang 
• Forflytning 
• Toiletbesøg 
• Spisning 
• Fysisk guidning ved daglige aktiviteter 
• Aktivitetsniveau (Hyperaktiv eller inaktiv)

ABC-koncepternes indhold
ABC-koncepterne står for henholdsvis AFFOLTER, BOBATH og COOMBES, tre trænings-koncepter, som alle er rettet mod senhjerneskadede og i dag bruges både til voksne og børn. Mange steder bruges de tre koncepter kombineret med hinanden, fordi de er rettet imod forskellige typer af problemer.

AFFOLTER konceptet fokuserer på sanseforstyrrelser på det taktil-kinæstetiske område og er udviklet af Felicia Affolter. Hun har udviklet en tilgang, hvor man guider barnet i dagligdags aktiviteter og derigennem hjælper barnet til igen at interagere i og med sin omverden. 

BOBATH konceptet er udviklet af Bertha og Karel Bobath. Konceptet fokuserer på normalisering af tonus, genskabelse af kropssymmetri, facilitering af normale bevægemønstre og stimulation af sensibilitet.

Det sidste koncept, COOMBES, er udviklet af Kay Coombes og bygger delvis på Bobath-metoden, men har udviklet en særlig tilgang til at normalisere bevægelserne i ansigtet, munden og tungen.

De tre koncepter er udviklet i hvert sit land og med forskellige faggrupper som initiativtagere. Oprindeligt har de tre koncepter ikke ”talt sammen”, men for omkring 15 år siden begyndte et sydtysk terapi-center at kombinere dem.

I en dansk redegørelse fra Sundhedsstyrelsen i 1997 blev der sat fokus på rehabiliteringen af både børn og voksne med erhvervet hjerneskade og på behovet for en langt mere intensiv rehabilitering af de svære skader. Børnecenter for Rehabilitering startede således som et projekt i 1996 netop for at sætte fokus på børn med erhvervet hjerneskade, og i år 1999 blev centret etableret permanent samtidig med, at der kom en afklaring af, hvordan amterne skulle dække børn og unges behov for rehabilitering, hvis de får en erhvervet en hjerneskade.

Hvorfor kompetenceudvikle?
Hanne Lauridsen har været ergoterapeut på Børnecentret i Virum siden 2004. Hun er den blandt terapeuterne, som har været med i hele projektperioden og har altså fulgt det samlede udviklingsprojekt med at få ABC-koncepterne implementeret i personalegruppen.  Hun kendte ABC-koncepterne fra sit arbejde med voksne med senhjerneskade og mente, at man også på Børnecentret havde behov for at anvende disse metoder mere systematisk.

- Jeg ved, fra mit arbejde med voksne, at det er koncepter, der skal anvendes rigtig meget og kontinuerligt for at opnå den bedste effekt. Det virkede derfor oplagt hos os at få kørt disse principper ind hos alle faggrupper på én gang, forklarer hun.

På Børnecentret var det ikke nogen fremmed tankegang at arbejde med fælles strategier for hele personalegruppen, men det har hidtil været med fokus på kognitive, neuropsykologiske processer og barnets udviklingsmuligheder på disse områder. Som udgangspunkt har Børnecentret imidlertid ikke været fremmed over for andre faggruppers ideer og forslag.

- Det har virkelig været en styrke for huset, at der grundlæggende var og er denne åbenhed. Her er ikke nogen mono-faglig kultur, men en kultur med mange faggrupper fordelt på et forholdsvis lille personale, forklarer Dorte Gottlieb.

- De forskellige indsatsområder i barnets samlede behandlingsplan har ikke altid haft helt fælles fodslag. Da vi besluttede os for at implementere ABC-koncepterne var det bl.a. for at få en fælles tilgang i en tværfaglig indsats, fordi vi vidste, det ville føre til en opkvalificering af vores behandlingskoncept, tilføjer Dorte Gottlieb.

Erfaringer fra 2005 og 2006
I projektet har hele personalet modtaget undervisning og supervision i ABC-koncepterne, både på specialist- og generalistniveau. Supervisionen foregår i Børnecentret, og erfaringerne fra 2005 lyder sådan her:

• Det er vigtigt, at have en erfaren projektkoordinator 
• Det er vigtigt, at ledelse og medarbejdere er positivt indstillet til projektet 
• Undervisning på forskellige niveauer er godt, fordi alle får noget ud af det 
• Fælles undervisning for alle giver fælles diskussionsgrundlag 
• Undervisning eksternt eller internt? Der er fordele og ulemper ved begge metoder 
• Fælles supervision vigtigt for at få undervisningen relateret til praksis  
  

I 2006 lyder de foreløbige erfaringer fra projektet på, at:

• Det er vigtigt, at alt personalet får undervisning, også vikarer 
• Det er vigtigt, at arbejde systematisk med implementering 
• Implementering kræver ledelses- og medarbejderopbakning – og det bør diskuteres på personalemøder, mv. 

Tre graviditeter undervejs i projektet har betydet, at det blev nødvendigt at sætte fokus på kontinuitet. Da projektet begyndte var der tale om en meget stabil personalegruppe, som alligevel har ændret sig en del.

- Men sådan er det nu altså også i den virkelige verden! Det er kun i den ideelle verden, at man kan forestille sig kontinuitet i personalegruppen. Man bør lære at se bort fra de mange udskiftninger som et problem og hellere tænke på hele personalegruppen, vikarer eller fastansatte, som et team af ligeværdige samarbejdspartnere, der hver yder deres bidrag. Det kan ikke nytte at sige, at ”du skal altså være på den her arbejdsplads i to år mindst, før du får mulighed for at lære nyt og udvikle dig”, siger Eva Ejlersen Wæhrens.

Dorte Gottlieb tilføjer:
- Hele vores rehabiliteringsindsats er funderet i personalets kundskaber og viden. Derfor er det af afgørende betydning, at hele personalegruppen får mulighed for at tilegne sig de nødvendige kundskaber og den viden, som kan medvirke til, at børnene får optimale vilkår for deres rehabilitering. 

Når det drejer sig om personaleudskiftning undervejs i et udviklingsprojekt, har det imidlertid også stor betydning, hvordan projektet er organiseret, siger ergoterapeut Hanne Lauridsen.
- Jeg tror, det har været virkelig vigtigt for hele forløbet, at vi har haft en erfaren, ekstern projektkoordinator koblet på i form af Eva. Hun har hele tiden sørget for, at vi holdt den røde tråd, og at vi fik prioriteret de vigtigste opgaver. Hun har ”stresset” os lidt på den gode måde! Det er også en erfaring, der er værd at give videre – at det bestemt kan betale sig at give penge ud til en erfaren projektkoordinator.

Forældrene inddraget
ABC-koncepterne er nu ved at være implementeret i en struktureret arbejdsform, som alle, uanset faglig baggrund, gør brug af. Terapeuterne udarbejder vejledninger baseret på ABC koncepterne til hvert enkelt barn. Vejledningerne omhandler for eksempel, hvordan barnets siddestilling i forskellige aktiviteter og situationer bør være, og den vejledning kan alle faggrupper følge, ligesom de løbende får supervision i metoderne af centrets terapeuter.

Samtidig med opkvalificeringen af hele personalet i ABC-koncepterne har forældrene også været inddraget i projektet. De er blevet tilbudt undervisning med fokus på indsatsområderne i forhold til ABC-koncepterne, og der er desuden givet supervision til forældrene i hjemmet.

Ved hjemmebesøgene er der blevet arbejdet med fokus-områder og GAS-mål, hvor det blev aftalt, hvor langt familien skulle nå i arbejdet med barnet, indtil de atter fik besøg af en fagperson fra centret.

Princippet om skriftlige vejledninger på centret er desuden blevet overført til hjemmet, så forældrene også har skriftlige vejledninger af følge som passer til situationerne i hjemmet.

Eva Ejlersen Wæhrens:
- Det svarer til at betragte forældrene som et ekstra team, et team der også skal have vejledning og supervision for at fungere optimalt.

Både for forældre og personale har det sat rigtig mange tanker i gang, at forældrene er blevet aktivt inddraget i metoderne.

- Det er jo deres dagligdag det handler om. Det er især her ABC-koncepterne er relevante. Forældrene får en regulær viden, fx om hvordan de kan guide barnet, når de bager eller hvordan man støtter sit trætte barn i at gå op af trappen, og det tror vi bliver en fordel for alle, ikke en ekstra belastning, som de påføres. 

- Det betyder, at mange krisesituationer i hjemmet bliver mindre dramatiske, mindre ubehagelige, fordi forældrene nu har de rigtige værktøjer. I stedet for fx et kaotisk måltid, får man en rar og mere harmonisk situation, fordi man som familie har fået nogle grundlæggende strategier, der kan hjælpe i hverdagen.

Dorte Gottlieb:
- Vi har besluttet, at vi fremover altid vil inddrage forældrene som det særlige team, der under supervision fra Børnecentret kan facilitere de daglige aktiviteter for barnet i hjemmet, fordi vi allerede nu kan se meget positive resultater af projektet.

Evaluering
Både forældre og personale er inddraget i evalueringen af projektet, som skal være afsluttet juni 2007. Personalet er blevet spurgt inden undervisningen gik i gang, hvad de især oplevede som mangler i deres viden om koncepterne, og i november 2006 bliver der fulgt op med en ny spørgerunde, hvor personalet skal fortælle, hvilke forandringer de oplever og hvordan deres kompetencer har udviklet sig. I alt har 19 ansatte deltaget i spørgeskemaundersøgelsen.

En lignende evaluering bliver gennemført på forældreundervisningen. I alt har 12 forældrepar og syv børn deltaget i projektet.

Eva Ejlersen Wæhrens:
- Det er ikke nogen stor gruppe, hvis vi taler videnskabelig evidens, men som praksis evidens vil det i høj grad kunne bruges flere steder indenfor tværfaglig rehabilitering.

Dorte Gottlieb:
- Generelt er det et meget lille område, fordi der heldigvis ikke er ret mange børn om året, som får en erhvervet hjerneskade, så det er svært at foretage større undersøgelser. Det betyder, at det altid vil være et meget lille materiale man står med – med en utrolig stor spredning på metoderne i rehabiliteringen, fordi typerne af hjerneskade er så forskellige.

Men allerede nu, kan personalegruppen i Børnecentret i Virum se flere fordele ved implementeringen af ABC-koncepterne.

- Først og fremmest gør det en forskel, at alle arbejder sammen på et afgrænset område og med fælles mål. Det er med til at forebygge, at teamet ”skyder med spredehagl”, og det løfter en gruppe at have fælles mål.  Amerikanske erfaringer siger samstemmende, at en tværfaglig koordineret indsats gør en forskel, uanset om vi taler børn eller voksne, neurologi eller andre metoder. Hvis man yder en koordineret indsats over for en målgruppe, profiterer de af det. Når alle bruger metoderne på samme måde, oplever barnet det mere entydigt, mere klart: ”Nå, det ER altså sådan her jeg skal sidde på stolen,…”, forklarer Eva Ejlersen Wæhrens.

Hanne Lauridsen:
- Nu hvor jeg oplever, at alle kender ABC-koncepterne, uanset om du er pædagog, lærer eller terapeut, så kan jeg høre, at vi referer meget mere til dem i fællesskab. Koncepterne er blevet en fælles del af huset, de er med i tankerne hos alle faggrupper. Man kan lige så godt høre en pædagog tale om dem som en terapeut. Det er ganske enkelt tænkt med i ens faglige tankegang, fordi alle har samme forståelse. Det er også ganske praktisk, at alle kan hjælpe med at guide, fx når barnet spiser frokost, for det gør, at ligegyldigt, hvilken faggruppe du kommer fra, så kan du fastholde den vejledning, som gælder det enkelte barn.

Dorte Gottlieb:
- Og her kan vi så tilføje, at vi også arbejder ”den anden vej”, nemlig med at udbrede pædagogernes viden til terapeuternes faggruppe, altså at implementere det pædagogiske arbejde på tværs. Der kan godt opstå en frygt for, at arbejdet på et sted som vores bliver for terapeutorienteret – og dermed ikke så udfordrende at arbejde med, hvis du er lærer eller pædagog. Men vi prioriterer stadig højt at have en fælles indgang til kognitiv og affektiv træning.

Eva Ejlersen Wæhrens:
- At få viden fra andre specialisters felter skal ikke være på bekostning af ens egen specialist-viden og udvikling. De andre koncepter, som Børnecentret arbejder med, kræver lige så meget struktur. Synlighed på tværs af faggrupperne og næring på eget fagområde er altid vigtigt, ellers opstår der frustrationer. 

 

 

Børnecenter for Rehabilitering Børnecenter for Rehabilitering blev etableret i år 1999 og er en selvstændig institution under Københavns Amt. Fra 1. januar 2007 hører centret til under Region Hovedstaden. Centret tilbyder intensiv fase 3 rehabilitering i dagtimerne til børn og unge med erhvervet hjerneskade. Målgruppen er børn, der som følge af en let, moderat eller svær hjerneskade har fået vanskeligheder inden for en eller flere kompetencer: kognitive, sociale, kommunikative og motoriske. Børnecentrets overordnede formål er:  at give barnet eller den unge hjælp til at genvinde tabte kompetencer, så han eller hun i videst mulig omfang kan fungere i sit hverdagsliv. I de tilfælde, hvor denne ambition ikke kan nås, er målet med rehabiliteringen at opstille alternative muligheder, der imødekommer barnet eller den unges livssituation at støtte forældre til sammen med barnet eller den unge at få familielivet til at fungere i den nye situation  at støtte lokalmiljøets fagpersoner i arbejdet med barnet og familien Børnecenter for Rehabilitering er også et videns- og kompetencecenter, som formidler sin specialviden om følgevirkninger og genoptræningsmuligheder hos børn med erhvervet hjerneskade til pårørende og fagpersoner omkring barnet. Desuden ønsker centret at formidle sin viden og erfaring generelt i forebyggende arbejde, både i forhold til en styrkelse af sikkerheden, så nogle af skaderne fremover måske vil kunne undgås (fx i trafikken), og i forhold til den efterfølgende behandling ved de skader, som er sket. Læs mere på www.bcfr.dk